Valência a que se candidata* ERPICentro de DiaSAD 1. Dados de identificação do cliente: Nome Completo* Nome Preferencial* Sexo* MasculinoFeminino Data de Nascimento* Habilitações Literárias* —Por favor escolha uma opção—Ensino Secundário - Inferior 9ºanoEnsino Secundário - Entre 9ºano e 12ºanoEnsino Secundário - 12ºano CompletoEnsino Superior - IncompletoEnsino Superior - BacharelatoEnsino Superior - LicenciaturaEnsino Superior - Mestrado Profissão Exercida Morada* Telefone de Casa* Telemóvel Nr. BI/CC* NIF* Nr. Beneficiário* Nrº Segurança Social Nr. Utente* Subsistema Saúde* 2. Motivo do pedido: Resposta Solicitada* TemporáriaPermanente Observação 3. Avaliação sumária da funcionalidade do cliente: Banho* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Cuidados de imagem* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Vestir-se* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Ir ao WC* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Alimentação* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Mobilidade* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Tratamento de roupas* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Acompanhamento ao exterior* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Aquisição de bens e serviços AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Toma medicamentos* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Ocupação do tempo livre* AutónomoNecessita de apoio pontualNecessita de apoio permanente Observação 4. Serviços a Mobilizar: Quando? Periodicidade Frequência Cuidados de higiene* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Cuidados de imagem* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Refeições* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Apoio na refeição* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Cuidados de saúde* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Administração da terapêutica* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Transportes* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Tratamento de roupas* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Apoio na aquisição de bens e serviços* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Acompanhamento ao exterior* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Organização e higiene do espaço individual* SemanaFim de Semana DiáriaSemanalQuinzenalMensal 1x2x3x Observação 5. Dados de identificação e contactos da pessoa próxima do cliente: Nome Completo* Parentesco/Relação* Data de Nascimento* Morada* Telefone* Telemóvel* Ocupação* 6. Documentos a entregar: BI/CC do cliente* Cartão de Beneficiário ou Pensionista* Cartão do Serviço Nacional de Saúde* Boletim das Vacinas* Declaração Anual de Pensões* Como conheceu o nosso site? Autorizo a utilização dos dados recolhidos nesta Ficha de Inscrição para efeitos de eventual auscultação por parte do Sistema de Acreditação - DGERT. Tomei conhecimento do Regulamento Interno da Instituição da Valência que me candidato. Ao preencher o formulário de contato com os seus Dados, está a autorizar este Aplicativo a guardar e a usar esses detalhes para responder ao pedido.
